Lausuntopyyntö luonnoksesta hallituksen esitykseksi eduskunnalle laeiksi kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain sekä kudoslain muuttamisesta

Kuoleman toteamista koskevien perussäännösten nostaminen lain tasolle on erittäin kannatettavaa perusoikeusnäkökulmasta. Kuoleman toteamisen ja kuolemansyyn selvittämisen erottaminen lainsäädännöllisestikin kahdeksi eri toiminnoksi on erittäin järkevää. Ehdotuksen mukaisten määrittelyjen voimassa ollessa sairaanhoitajan tekemä kuoleman toteaminen on myös kannatettava toimi. Sairaanhoitajan ja ensihoitajan mahdollisuus todeta kuolema tietyissä tilanteissa tukee resurssien tarkoituksenmukaista käyttöä ja parantaa palvelujärjestelmän toimivuutta. Hyvinvointialueiden tulee laatia selkeät ja yhtenäiset toimintamallit tilanteisiin, joissa kuoleman toteaa sairaanhoitaja tai ensihoitaja. Niin ikään sairaanhoitajille ja ensihoitajille on varmistettava riittävä ja yhtenäinen koulutus kuoleman toteamiseen, ja koulutuksessa tulee korostaa niitä tilanteita, joissa kuolemaan liittyy epäselviä tai muutoin poikkeavia olosuhteita. On myös tärkeää varmistaa, että lääkärikonsultaatio on tarvittaessa saatavilla, sillä tuen puuttuminen saattaa johtaa liiallisiin “varmuuden vuoksi” poliisille tehtäviin ilmoituksiin. Ehdotusta laadittaessa on jo harkittu myös lähihoitajan mahdollisuuksia todeta kuolema ja todettu tämän soveltuvan paremmin tehtäväksi sairaanhoitajalle. Pitäisimme silti järkevänä edelleen harkita, olisiko mahdollista sopivalla kohdennetulla koulutuksella ja tilanteet rajaamalla mahdollistaa myös lähihoitajien tekemät kuoleman toteamiset palveluasumisympäristössä. Kun kuolemaan on jo osattu varautua esimerkiksi ennakoivan hoitosuunnitelman mukaisen saattohoitopäätöksen perusteella, on varmasti myös palveluasumisen tehtävistä kokemusta kerryttäneillä lähihoitajilla hyvinkin riittävät taidot ja valmiudet kuoleman toteamiseen. Erityisesti lähihoitajan mahdollisuus todeta kuolema selkeyttäisi palveluasumisessa viikonloppuna tapahtuvien kuolemien osalta toimintatapoja ja mahdollistaisi vainajan kunnioittavan kohtelun myös tällöin. Odotetuissa kuolemissa palveluasumisessa pitäisimme ulkotarkastuksen roolia osana kuoleman syyn selvitystä hyvin vähäisenä. Mielestämme ulkotarkastuksen osalta lain tulisi määritellä, että ulkotarkastus on tehtävä tilanteen niin vaatiessa. Eli esimerkiksi tyypillisessä palveluasumisessa tapahtuvassa kuolema, jossa asiakkaan vointi hiljalleen heikkenee, kuolemaan johtava tapahtumaketju on hyvin selvillä eikä minkään ulkoisen tekijän vaikutuksesta ole viitteitä, tulisi kuolintodistusta laativan lääkärin voida todeta, että ulkotarkastus ei ole tarpeellinen kuolemansyyn selvittämiseksi. Ulkotarkastuksen rajaaminen niihin tilanteisiin, kun sitä aidosti tarvitaan, olisi omiaan tehostamaan sen perusteellista tekemistä myös käytännön kiireisessä arjessa silloin, kun tarkastuksen tekoon on aihetta. Lääkärin ulkotarkastukselle asetettu enimmäisaika (7 vuorokautta kuoleman toteamisesta) lisää joustavuutta, mutta siihen liittyy riski tiedon viivästymisestä ja olosuhteiden muuttumisesta. Tilanteisiin, joissa olosuhteet edellyttävät nopeampaa reagointia, tulisi kiinnittää erityistä huomiota ohjeistuksessa. Ennakoitu kuolema on ehdotuksen mukaisesti hyvä termi kuvaamaan sitä, että hoitava taho on osannut odottaa kuolemaa lähiaikoina. Tällöin kuoleman toteamiseen liittyvistä prosesseista vastaavat tahot voivat määritellä, mikä tarkalleen ottaen on ennakoitu kuolema.

Lakitasoisen sääntelyn lisääminen toteuttaa Perustuslakivaliokunnan aiemmissa lausunnoissa esitettyä vaatimusta siitä, että kuoleman toteamisen perusteista tulee säätää lailla eikä pelkästään ministeriön asetuksella. Esityksen tavoitteita voidaan tältä osin pitää valtiosääntöoikeudellisesti perusteltuina. Sääntelyyn sisältyy kuitenkin eräitä kohtia, joita olisi perusteltua arvioida vielä tarkemmin. Esityksen mukaan sairaanhoitaja tai ensihoitaja voisi tietyin edellytyksin todeta kuoleman. Muutos vastaa muuttunutta palvelurakennetta ja lääkäripulan aiheuttamia käytännön ongelmia. Perustuslain 7 §:n oikeus elämään ja ihmisarvon loukkaamattomuus kuitenkin korostavat, että kuoleman toteaminen on oikeudellisesti erittäin merkittävä päätös. Tämän vuoksi voisi olla perusteltua täsmentää laissa mitä tarkoitetaan riittävällä osaamisella, kuinka osaaminen osoitetaan, millainen koulutus vaaditaan, sekä miten osaamisen ylläpito varmistetaan. Mikäli nämä jäävät kokonaan alemmanasteisen sääntelyn tai viranomaisohjeiden varaan, sääntelyn ennakoitavuus voi jäädä puutteelliseksi perustuslain 80 §:n näkökulmasta. Lisäksi ehdotuksessa erotetaan ensimmäistä kertaa selkeästi kuoleman toteaminen ja myöhemmin suoritettava lääkärin ulkotarkastus. Ratkaisua voidaan pitää tarkoituksenmukaisena, mutta olisi perusteltua säätää nykyistä täsmällisemmin myös enimmäisajasta, jonka kuluessa lääkärin ulkotarkastus on viimeistään tehtävä. Pelkkä viittaus myöhempään tarkastukseen voi jättää käytännössä huomattavan vaihtelun hyvinvointialueiden välillä.

Lääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen sääntelyn täydentäminen on tarpeellista, koska nykyinen sääntely on ollut puutteellista. Hyvinvointialueelle säädetty viimesijainen vastuu on perusteltu oikeusturvan toteutumisen näkökulmasta. Toisaalta sääntely jättää avoimeksi käytännön tilanteita, joissa vastuun ehdotetaan siirtyvän yksityiseltä toimijalta hyvinvointialueelle. Tästä syystä vastuun siirtymisen kriteereitä tulisi täsmentää. On myös huomioitava, että yksityisen ja julkisen palveluntuottajan rajapinta voi aiheuttaa huomattavia viiveitä. Vastustamme ehdotusta, jonka mukaan vastuu voisi siirtyä hyvinvointialueelle, jos yksityisen toimijan tehtävästään laskuttava summa katsottaisiin omaisten mielestä liian korkeaksi. Hyvinvointialueella jouduttaisiin käyttämään kohtuuttoman paljon resursseja, jotta selvitettäisiin ja paneuduttaisiin yksityisen toimijan toteuttamaan elinaikaiseen hoitoon ennen lääketieteellistä kuolemansyyn selvittämistä. Edellä 2 §:n osalta olemme jo kommentoineet ulkotarkastuksen merkitystä osana kuolemansyyn toteamista. Ehdottaisimme, että 3 §:n toisen kappaleen teksti olisi esimerkiksi muodossa “...perustuu 2 c §:ssä tarkoitettuun tilanteen edellyttäessä tehtyyn ulkotarkastukseen...” 6 a §:n mukainen velvollisuus keskeyttää selvittäminen ja siirtää asia poliisille on tärkeä, mutta edellyttää selkeitä ohjeita tulkintatilanteisiin.

Esityksessä todetaan, että lääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen sääntely on nykyisin hyvin niukkaa ja että lain perussäännökset puuttuvat lähes kokonaan. Täydennystä voidaan pitää perusteltuna. Samalla olisi kuitenkin hyödyllistä täsmentää lääkärin harkintavaltaa, lääketieteellisen ja oikeuslääketieteellisen selvityksen välistä rajaa, sekä niitä tilanteita, joissa asia tulee siirtää poliisille. Hallintolain 6 §:n näkökulmasta samanlaisia tilanteita tulisi arvioida mahdollisimman yhdenmukaisesti koko maassa.

Ehdotukset selkeyttävät poliisin ja terveydenhuollon välistä työnjakoa ja vahvistavat nykykäytäntöjen lakiperustaa. Uusi peruste siirtää kuolemansyyn selvittäminen poliisille (tuntematon henkilöllisyys) on kannatettava ja vastaa käytännön tarpeita.

Tuntemattoman vainajan henkilöllisyyden selvittämisen siirtäminen poliisin tehtäväksi selkeyttää nykyistä epäselvää oikeustilaa. Perusteluissa voisi kuitenkin arvioida tarkemmin, missä vaiheessa poliisin toimivalta alkaa, ja missä vaiheessa asia voidaan palauttaa lääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen piiriin. Lisäksi poliisille annetaan mahdollisuus päättää vainajan siirtämisestä kylmäsäilytykseen tilanteissa, joissa kuolema on ilmeinen. Säännös on käytännössä perusteltu. Perustuslain 7 §:n ihmisarvon suojan vuoksi olisi kuitenkin perusteltua säätää mahdollisimman tarkasti, milloin kuolemaa voidaan pitää ilmeisenä, ettei arvio jää yksinomaan tapauskohtaiseen harkintaan.

Sääntelyn täsmentäminen on tarpeellinen uudistus, sillä nykyinen sääntely on ollut osin puutteellista. Hyvinvointialueelle asetettu velvollisuus huolehtia riittävistä vainajasäilytystiloista on perusteltu, mutta käytännössä haastava, koska kapasiteetti on jo nyt alueellisesti riittämätön. Säilytyskapasiteettia koskeva velvoite tulisi myös kytkeä konkreettisempiin ohjaus- tai mitoitusperiaatteisiin. Hoitolaitteiden poistamiseen liittyvä vastuunjako on tärkeä selkeyttää, mutta vaatii tarkkaa toimeenpanoa. Vainajan henkilöllisyyden varmistamisen ja tiedon jäljitettävyyden korostaminen on erittäin kannatettavaa.

Esityksen tavoitteena on mahdollistaa vainajan siirtäminen kylmäsäilytykseen nykyistä joustavammin. Tämä voi edistää vainajan arvokasta kohtelua erityisesti ympärivuorokautisissa hoivayksiköissä. Jatkovalmistelussa olisi kuitenkin perusteltua arvioida: kuinka pitkään vainajaa voidaan säilyttää ennen lääkärin tutkimusta, kuka vastaa säilytyksen aikana vainajasta, sekä millä perusteilla mahdolliset viivästykset hyväksytään. Selkeä sääntely vähentäisi alueellisia tulkintaeroja.

Sääntelyn siirtäminen asetuksesta lain tasolle on perusteltua ja parantaa normihierarkian selkeyttä. THL:n rooli varmistavana toimijana on perusteltu. Myös Kanta-palveluihin perustuva tiedonsiirto on kannatettava kehityssuunta, mutta edellyttää toimivia teknisiä ratkaisuja.

Kuolintodistusta koskevien säännösten nostamista asetuksesta lakiin voidaan pitää perusteltuna. Esityksen mukaan THL voisi laatia kuolintodistuksen tietyissä poikkeustilanteissa silloin, kun sitä ei muuten saada laadituksi. Ratkaisu ehkäisee tilanteita, joissa hautaaminen viivästyisi kohtuuttomasti. Olisi kuitenkin perusteltua täsmentää: mitä poikkeustilanteilla tarkoitetaan, milloin toimivalta siirtyy THL:lle, sekä missä ajassa ratkaisu tulee tehdä. Perustuslain 21 §:n oikeusturvan näkökulmasta toimivallan siirtymisen perusteiden tulisi ilmetä mahdollisimman täsmällisesti laista.

Rangaistussäännös tukee velvoitteiden noudattamista ja on sinänsä perusteltu. Koska sääntely sisältää useita uusia tai täsmentyviä velvoitteita, tulee kuitenkin varmistaa, että velvoitteet ovat riittävän täsmällisiä rikosoikeudellisen laillisuusperiaatteen näkökulmasta ja että toimijoilla on käytettävissään riittävä ohjeistus ennen seuraamusten soveltamista.

Rangaistussäännösten osalta olisi perusteltua arvioida rikosoikeudellisen laillisuusperiaatteen toteutumista. Perustuslain 8 § edellyttää, että rangaistavan menettelyn tunnusmerkistö ilmenee riittävän täsmällisesti laista. Erityisesti silloin, jos rangaistavuus perustuu useisiin teknisiin ilmoitus- tai asiakirjavelvoitteisiin, olisi perusteltua varmistaa, että yksittäinen toimija kykenee ennakoimaan, mikä menettely on rangaistavaa.

Kudoslakiin tehtävät muutokset ovat pääosin teknisiä ja johtuvat kuoleman toteamista koskevan sääntelyn siirtämisestä kuolemansyyn selvittämistä koskevaan lakiin. Sääntelyn keskinäinen johdonmukaisuus on tärkeää ja kannatettavaa.

Koska muutokset johtuvat pääosin kuoleman toteamisen sääntelyn siirtämisestä kuolemansyyn selvittämisestä annettuun lakiin, niitä voidaan pitää systemaattisesti perusteltuina. Jatkovalmistelussa voisi kuitenkin arvioida, että eri lakien käsitteet, kuten: kuolema, kuoleman toteaminen, aivokuolema säilyvät täysin yhdenmukaisina.

Asetustasolle jäävän sääntelyn osalta on tärkeää varmistaa, että lain ja asetuksen välinen työnjako on selkeä ja että kaikki yksilön oikeuksiin ja velvollisuuksiin keskeisesti vaikuttavat asiat on säädetty lain tasolla.

Asetustasoisen sääntelyn supistaminen on perusteltua. Perustuslain 80 §:n mukaisesti yksilön oikeuksien ja velvollisuuksien perusteista tulee säätää lailla. Jatkovalmistelussa olisi kuitenkin varmistettava, ettei asetukseen jää sellaisia olennaisia menettelysäännöksiä joilla tosiasiallisesti määritellään yksilön oikeusasemaa.

Esityksellä toteutetaan perustuslakivaliokunnan edellyttämä muutos siitä, että kuoleman toteamisesta säädetään laissa (PeVL 24/2010 vp ja PeVL 27/2018 vp). Esityksen säätämisjärjestysperusteluissa on tunnistettu merkityksellisinä erityisesti Suomen perustuslain 1 § (valtiosääntö), 19 § (oikeus sosiaaliturvaan), 7 § (oikeus elämään), 124 § (hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle), 8 § (rikosoikeudellinen laillisuusperiaate) ja 121 § (kunnallinen ja muu alueellinen itsehallinto). Esityksessä on katsottu, että kuoleman toteamisessa tehtäviä tutkimuksia voidaan pitää hoidolliseen toimenpiteeseen rinnastuvana toimenpiteenä eikä niihin sisälly varsinaista harkintavaltaa tai päätöksentekoa. Kuoleman toteamisessa ei siten olisi kyse julkisesta hallintotehtävästä eikä julkisen vallan käytöstä. Sellaisesta ei katsota olevan esityksessä kyse myöskään aivokuoleman toteamisessa. Esityksessä on asianmukaisesti tunnistettu, että tämä arviointi on perustuslain 124 §:n kannalta merkityksellistä ja esityksestä on perusteltua pyytää perustuslakivaliokunnan lausunto. Arviointi suhteessa perustuslain 124 §:n säännökseen jää kuitenkin osin epämääräiseksi niin, että siitä ei ilmene selkeää hallituksen kantaa siitä, miten laissa tarkoitettuja tehtäviä olisi viime kädessä luonnehdittava. Lainvalmistelussa on omaksuttava asiasta jokin selkeä ja perusteltu kannanotto silloin, kuin siihen liittyy tulkinnallista epäselvyyttä tulkinnallinen epäselvyys toki esille tuoden. Perustuslakiarvioinnissa vaikuttaa jäävän epäselväksi ja samalla myös jossain määrin harhaanjohtavaksi tarkastelu suhteessa perustuslain 19 §:n säännökseen ja sen tulkintakäytäntöön. Ehdotettavan sääntelyn suhde siihen on nähdäkseni korkeintaan välillinen, eikä käsillä olevassa esityksessä näyttäisi olevan sellaista tulkintaongelmaa, joka liittyy perustuslain 19 §:ään. Viittaukset siihen lienee tarkoitettu ennemminkin perustelemaan ehdotukseen mahdollisesti sisältyvien perusoikeusrajoitusten hyväksyttävyyttä niin, että ne siinä mainituilla perusteilla olisivat myös perusoikeusjärjestelmän mukaiset. Esityksen mukaan nykyisin voimassa oleva asetus kuolemansyyn selvittämisestä on ongelmallinen, sillä se on annettu ilman asianmukaisia asetuksenantovaltuuksia. Myös ehdotuksen mukaisessa 1. lakiehdotuksessa ja asetuksessa on huomioitava perustuslain 80 §:ssä säädetty asetuksen antamista ja lainsäädäntövallan siirtämistä koskeva sääntely. Ehdotuksen mukaan kaikkia kuolemansyyn selvittämisestä annetussa asetuksessa olevia säännöksiä ei ehdoteta siirrettäväksi lakiin ja asetuksen perustelumuistion mukaan siinä käytettäisiin edelleen kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain 17 §:n 1 momentin asetuksenantovaltuutta. Valtuutta on tarkasteltava perustuslain 80 §:n 1 momentin kannalta. Mainittu avoin asetuksenantovaltuus ei täytä asetuksenantovaltuudelle perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännössä asetettuja täsmällisyyden ja tarkkarajaisuuden vaatimuksia, sillä siinä ei ole eritelty riittävän tarkasti asetuksella säänneltäväksi tarkoitettuja asioita. Esityksessä tulee tarkentaa pykäläkohtaisesti, mihin asetuksenantovaltuuksiin kuolemansyyn selvittämisestä annettuun asetukseen jäävä sääntely jatkossa perustuisi ja korjata myös kuolemansyyn selvittämisestä annetun lain 17 §:n 1 momentti sellaiseksi, että se täyttää mainitut valtuutussäännökseltä vaadittavat edellytykset. Lisäksi kiinnitän huomiota siihen, kuinka esityksen suhdetta Ahvenanmaan itsehallintolakiin on käsitelty. Ehdotuksen suhteesta lainsäädäntövallan ja samalla myös hallintovallan jakautumiseen valtakunnan ja maakunnan kesken esitetään tulkintoja, jotka on syytä dokumentoida selkeämmin, jotta voidaan varmistua niiden paikkansapitävyydestä.

Esitys kokonaisuutena vastaa tunnistettuihin ongelmiin ja selkeyttää sääntelyä sekä työnjakoa. On positiivista, että sääntely modernisoidaan ja siirretään lain tasolle. Lisäksi esitys joustavoittaa työnjakoa ja vaikuttaa positiivisesti vainajien käsittelyn ja jäljitettävyyden parantamiseen. Keskeisinä riskeinä voidaan pitää vastuiden hajautumista usealle toimijalle. Myös tiedonkulun katkeaminen prosessin eri vaiheissa on mahdollista, samoin alueelliset erot toimeenpanossa ilman tarkempaa sääntelyä. Onnistunut toimeenpano edellyttää siten yhtenäistä valtakunnallista ohjeistusta, riittävää koulutusta sairaanhoitajille ja ensihoitajille sekä toimivia tietojärjestelmiä ja tiedonkulkua. Käytännössä kuolemantapauksista ilmoittamiset suoraan hyvinvointialueille tullevat vähitellen lisääntymään, mikä edellyttää ilmoitusten vastaanottamisen selkeää uudelleen organisointia ja henkilöstön lisäresursointia nykyiseen verrattuna eritoten väestömäärältään suurilla hyvinvointialueilla, jotka kasvavat väestömäärältään ja joissa myös kuolemantapausten määrät lisääntyvät. Väestömäärältään kasvavilla hyvinvointialueilla ei tulla saamaan lakiuudistuksesta kustannussäästöjä, koska samaan aikaan vainajiin liittyvä työmäärä lisääntyy merkittävästi. Hyvinvointialueiden tulee myös nyt viimeistään hankkia vainajasäilytyspaikkojen käyttöön liittyvät tietojärjestelmät, jotka kattavat kaikki vainajasäilytystilat ja mahdollisesti tulee myös rakentaa lisää vainajasäilytyspaikkoja, ellei hautaamista saada muilla toimilla nopeutettua nykyisestä tilanteesta. Tietojärjestelmien hankinnasta, ylläpidosta ja kehittämisestä muodostuu myös merkittävä kustannuserä. Hyvinvointialueiden osalta laissa ehdotetaan säädettävän niille viimesijainen velvoite hoitaa eräitä tehtäviä. Säännökset selkeyttäisivät hyvinvointialueiden velvoitteita, mutta myös lisäisivät niitä. Edellä olevilla perusteilla Pirkanmaan hyvinvointialue vastustaa tämän lakiuudistuksen nojalla ehdotettua hyvinvointialueiden rahoituksen vähentämistä.

Vantaan ja Keravan hyvinvointialue pitää esityksen tavoitteita pääosin kannatettavina. Lainsäädännön ajantasaistaminen ja menettelyjen selkeyttäminen ovat tarpeellisia, sillä nykyinen sääntely on osin hajanaista ja perustuu merkittäviltä osin asetustasoiseen normiohjaukseen. Esityksessä keskeisten menettelyjen, kuten kuoleman toteamisen, kuolintodistuksen sekä vainajan käsittelyn sääntelyn täsmentäminen ja osittainen siirtäminen asetustasolta lain tasolle on perusteltua. Muutos vahvistaa oikeusvarmuutta sekä tukee valtakunnallisesti yhtenäisten toimintakäytäntöjen muodostumista. Erityisen merkittävänä muutoksena hyvinvointialue pitää sitä, että kuoleman toteaminen mahdollistetaan lääkärin lisäksi tietyin edellytyksin myös sairaanhoitajalle ja ensihoitajalle. Muutos vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon muuttuneeseen toimintaympäristöön liittyviin tarpeisiin ja parantaa käytännön toiminnan sujuvuutta. Se tukee myös nykyistä hoivarakennetta ja kotihoidon lisääntymistä. Keskeiset vaikutukset: 1 luku Kuolemasta ilmoittaminen ja kuoleman toteaminen Esitetty muutos nopeuttaa kuoleman toteamista ja vähentää tarpeettomia viiveitä erityisesti tilanteissa, joissa kuolema on odotettavissa ja ilmeinen. Käytännössä kotihoidossa ja palveluasumisessa kuolema voidaan todeta viiveettä paikan päällä sairaanhoitajan toimesta. Lääkärin paikalle kutsumiselta palveluasumiseen tai vainajan kuljettamiselta päivystykseen pelkästään kuoleman toteamiseksi vältytään. Ensihoidossa selvästi kuolleena löydetty henkilö voidaan todeta kuolleeksi ilman kuljetusta päivystykseen, mikä vähentää tarpeettomia siirtoja ja päivystyksen kuormitusta. Uudistus tukee terveydenhuollon resurssien tarkoituksenmukaista käyttöä ja vähentää päivystys- ja lääkärityön kuormitusta. Muutos vastaa hyvin nykyistä palvelurakennetta, jossa merkittävä osa kuolemista tapahtuu sairaaloiden ulkopuolella. Menettelyjen ja työnjaon selkeytyminen Kuoleman toteamista ja siihen liittyviä menettelyjä koskeva sääntely tarkentuu, mikä yhdenmukaistaa käytäntöjä eri toimintaympäristöissä. Samalla toimijoiden työnjako ja vastuut (toteaminen, ilmoittaminen, jatkotoimet) selkeytyvät, mikä parantaa potilasturvallisuutta ja oikeusturvaa. Selkeämpi sääntely vähentää nykytilaan liittyvää tulkinnanvaraisuutta ja alueellista vaihtelua toimintatavoissa. Keskeiset edellytykset onnistuneelle toimeenpanolle Vantaan ja Keravan hyvinvointialue korostaa, että uudistuksen turvallinen toimeenpano edellyttää valtakunnallisesti yhtenäisiä ja käytännönläheisiä ohjeita. Hyvinvointialueilla tulee laatia selkeät ja yhtenäiset toimintamallit. Sairaanhoitajille ja ensihoitajille on varmistettava riittävä ja yhtenäinen koulutus kuoleman toteamiseen. Erityisen tärkeää on osaamisen varmistaminen tilanteissa, joissa kuolemaan liittyy epäselviä tai poikkeavia olosuhteita. Rajapinnat lääketieteellisen ja oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen välillä tulee kuvata selkeästi. Lääkärikonsultaation tulee olla nopeasti ja matalalla kynnyksellä saatavilla. Muutos edellyttää myös laadukasta ja velvoittavaa dokumentointia. Kriittiset huomiot lääkärin näkökulmasta Uudistus muuttaa merkittävästi työnjakoa ja lääkärin roolia. Vantaan ja Keravan hyvinvointialue tuo esiin seuraavat keskeiset riskit ja kehittämistarpeet: Vastuun eriytyminen ja olosuhdetiedon laatu Kuoleman toteaminen ja kuolemansyyn arviointi eriytyvät entistä selkeämmin. Kun kuoleman toteaminen siirtyy osin muille ammattiryhmille, korostuu potilasasiakirjoihin kirjattavan tiedon merkitys. Puutteellinen dokumentointi voi johtaa virheelliseen arvioon kuoleman luonteesta sekä vaikeuttaa oikeuslääketieteellisen selvityksen tarpeen arvioimista. Hyvinvointialue pitää tärkeänä, että kuoleman toteamisen jälkeen lääkärin velvollisuus suorittaa vainajalle ulkotarkastus säilyy. Ulkotarkastuksen suorittamista ilman aiheetonta viivytystä, kuitenkin viimeistään seitsemän vuorokauden kuluessa kuoleman toteamisesta. Konsultaation merkitys Lääkärikonsultaation tulee olla nopeasti saatavilla matalalla kynnyksellä sekä selkeästi määritelty osa toimintamallia. Erityisesti hoivayksiköillä ja ensihoidolla tulee olla mahdollisuus nopeaan lääkärikonsultaatioon ja konsultoivalla lääkärillä tulee olla pääsy potilasasiakirjoihin. Ilman toimivaa konsultaatiotukea henkilöstö saattaa varovaisuusperiaatteesta tehdä liikaa poliisi-ilmoituksia. Osaamisen varmistaminen Kuoleman toteaminen edellyttää kliinistä arviointikykyä eikä ole pelkkä tekninen toimenpide. Tämän vuoksi tarvitaan yhtenäinen koulutus ja osaamisen varmistaminen sekä selkeät kriteerit tilanteille, joissa lääkärin arvio on välttämätön. Sairaanhoitajan tulee osata siirtää tehtävä lääkärille ja poliisille tilanteissa, joissa on syytä epäillä oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvittämisen tarvetta. Kuolemasta ilmoittaminen ja tiedonhallinta Esityksessä täsmennetään kuolemasta ilmoittamiseen ja tietojen kirjaamiseen liittyviä velvoitteita sekä toimijoiden rooleja. Vantaan ja Keravan hyvinvointialue pitää tätä erittäin tärkeänä. Muutos vähentää viiveitä väestötietojärjestelmään tehtävissä ilmoituksissa sekä parantaa tiedon laatua ja yhtenäisyyttä. 2 ja 3 luku Lääketieteellinen ja oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvittäminen Esityksessä selkeytetään työnjakoa ja poliisin tehtäviä erityisesti tilanteissa, joissa kyse on oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä. Tämä vähentää epävarmuutta rajatapauksissa ja tuo selkeämmät kriteerit poliisin osallistumiselle. Muutos tukee oikea-aikaista ohjautumista oikeaan menettelyyn kuolemansyyn selvittämisessä. 3 b luku Kuolintodistus ja hautauslupa Kuolintodistusta ja hautauslupaa koskevien säännösten kokoaminen ja täsmentäminen lain tasolle on kannatettavaa, sillä se yhdenmukaistaa käytäntöjä ja selkeyttää prosesseja. Muut huomiot: Vaikutukset hyvinvointialueen toimintaan Uudistus parantaa operatiivista sujuvuutta merkittävästi; kuoleman toteaminen voidaan tehdä paikan päällä, ensihoidon ja hoivapalveluiden toiminta tehostuu sekä päivystystoiminnan kuormitus vähenee. Käytännössä tämä tarkoittaa esimerkiksi kuljetustarpeen vähenemistä, resurssien nopeampaa vapautumista sekä sujuvampia prosesseja omaisten näkökulmasta. Taloudelliset vaikutukset ja henkilöstövaikutukset Hallituksen esityksen perusteluissa uudistuksella arvioidaan olevan kustannussäästöjä erityisesti kuoleman toteamisen siirtyessä sairaanhoitajille vähentyneiden päivystyskäyntien ja kuljetusten kautta. Samanaikaisesti kustannuksia syntyy sairaanhoitajien ja ensihoitajien koulutuksesta (jatkossa sisällytettäväksi sairaanhoitajakoulutuksen ydinopintoihin) sekä toimintamallien kehittämisestä. Kokonaisuutena vaikutus arvioidaan hyvinvointialueelle myönteiseksi. Johtopäätökset: Vantaan ja Keravan hyvinvointialue kannattaa esityksen keskeisiä linjauksia ja arvioi sen parantavan kuoleman toteamisen käytäntöjä merkittävästi. Uudistus sujuvoittaa toimintaa, mahdollistaa tarkoituksenmukaisemman työnjaon ja vastaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristön muutoksiin.

Esityksen tavoitteita voidaan kokonaisuutena pitää hyväksyttävinä ja se vastaa Perustuslakivaliokunnan pitkään esittämiä huomautuksia lakitasoisen sääntelyn puutteista. Samalla uudistus pyrkii vastaamaan muuttuneeseen palvelurakenteeseen, jossa yhä useampi kuolema tapahtuu sosiaalihuollon palveluissa eikä lääkärin välittömässä läsnäolossa. Kokonaisuutena jatkovalmistelussa olisi kuitenkin perusteltua kiinnittää erityistä huomiota seuraaviin seikkoihin: viranomaisten ja eri ammattiryhmien toimivallan täsmälliseen rajaamiseen; sairaanhoitajien ja ensihoitajien kelpoisuusvaatimusten sääntelyyn lain tasolla; vainajan ihmisarvon ja oikeusturvan toteutumiseen kaikissa menettelyvaiheissa; henkilötietojen käsittelyn tietosuojavaikutusten arviointiin; hallinnollisten määräaikojen täsmentämiseen; sekä siihen, että eri hyvinvointialueilla sovelletaan uusia menettelyjä mahdollisimman yhdenmukaisesti. Näillä täsmennyksillä sääntelyn yhteensopivuutta perustuslain 7 §:n (oikeus elämään ja ihmisarvo), 10 § (yksityiselämän suoja), 21 §:n (oikeusturva), 22 §:n (julkisen vallan velvollisuus turvata perusoikeudet) ja 80 §:n (lakitasoisen sääntelyn vaatimus) sekä hallintolain 6 §:n hyvän hallinnon periaatteiden kanssa voitaisiin edelleen vahvistaa.